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付箋紙的諸行無常

だいたいノンフィクションです

某病院における医科診療報酬点数 I013 誤請求の顛末

一昨日 (10月3日) に病院で注射の処置をうけたところチョット高めの請求を受け「ええっ」と思い、よく明細書をみてみると、精神科専門療法の欄に「抗精神病特定薬剤治療指導管理料」(コード:I013) の記載があり、まぁ医科診療報酬点数表もしょっちゅう改定されるので、どんなもんだべかな~って念のため調べてみました*1

I013 抗精神病特定薬剤治療指導管理料
1 持続性抗精神病注射薬剤治療指導管理料 250点
2 治療抵抗性統合失調症治療指導管理料 500点

注1 1については、持続性抗精神病注射薬剤を投与している入院中の患者以外の統合失調症患者に対して、計画的な医学管理を継続して行い、かつ、療養上必要な指導を行った場合に、月1回に限り、当該薬剤を投与したときに算定する。

2 2については、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、治療抵抗性統合失調症治療薬を投与している治療抵抗性統合失調症患者に対して、計画的な医学管理を継続して行い、かつ、当該薬剤の効果及び副作用等について患者に説明し、療養上必要な指導を行った場合に、月1回に限り、当該薬剤を投与したときに算定する。

カルテ病名も診断書病名も統合失調症ではないのでそもそも算定されるわけがないのですが、病名を根拠にして抗議するのも難なので対象薬剤を確認。ちなみに私が筋注をしてもらったのはアキネトン 0.5% 5mg/ml/A 1Aです。

たしかここ5年くらい?で出始めた「月一回筋注すればおっけー☆」というあまり安心できそうにない抗精神病薬のそれが対象だったはずですが……。

平成28年度の文書がみつからなかったので平成27年のそれで確認すると、平成26年に改定があり、対象はリスペリドン (商品名:リスパダールコンスタ 筋注用 25/37.5/50mg) とパリペリドンパルミチン酸エステル (商品名:プリオン 水懸筋注 25/50/75/100mg シリンジ) のみ。*2

斯く斯く云々の事情を伝えると医事課窓口の職員につながられ、さらにその上長と思われる職員につながられ、最終的には外来受付担当者につながり「こちらの誤りでした。申し訳ございません」。

250点分 (=10割負担だと2,500円、公費で1割負担だと250円) が多く請求されていましたので、次回受診の際にその分を差し引くということで話しがまとまりました。

というわけでオチも何もないんですが、診療明細書もたまには役に立つというお話しでした……。

*1:診療報酬点数表WEB 2016、I013 <http://2016.mfeesw.net/?page_id=2787>

*2:参考:厚生労働省保険局医療課長「使用薬剤の薬価(薬価基準)の一部改正等について」保医発0519第1号、3頁「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」(平成26年3月5日付け保医発0305第3号) 新旧対照表「現行」の「別紙36」の欄 <https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/iryo_shido/documents/2015052501.pdf>。